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当ブログは、実習生向けに理学療法士である長谷川元気が監修しています。

 

『実習』のことや、『お金』のこと。

学生さんにとっても "不安" を抱えやすいこれらのことについて、情報を共有していきます。

 

もうすぐ理学療法士の実習ではCCS(クリニカルクラークシップ)制度が導入されますので、その一助になれば幸いです。

 

少し先を生きている私が、勉強したこと、経験したこと、そして実践していることなので、ぜひ参考にしてみてくださいね。

 

Web上の 《 おすすめ参考書 》 として、 "あなた" のお役に立ちますように。

長谷川元気

 

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実習の基礎

【評価項目】関節可動域(ROM)測定・訓練の際に注意しておきたい11個のポイント。

投稿日:

理学療法士の基本技術『関節可動域(ROM)測定・訓練』について

理学療法士の技術のなかで最も高頻度で用いられる関節可動域測定・訓練。

この検査・測定・治療を如何に丁寧にできるかで、理学療法士としての腕が決まってくると言っても過言ではありません。

 

 

そんな理学療法士の基本ともいえる技術ゆえに、実習では事細かに指導を受けることになる場合もあります。

ただ、それって指導者が口うるさいわけでもなんでもないのです。

突き詰めれば突き詰めるほど、勉強すれば勉強するほど、奥が深く、繊細な面白い世界であると気づくからです。

 

 

というのも、

解剖学、生理学、運動学、病理学、心理学、、、など様々な学問が関係してくるのです。

つまり、勉強すればするほど”良くなる”ための要素が見つかるのです。

 

 

私の学生の頃は単に「角度を測れば良い」なんて思っていました。

が、そんなに甘い世界ではありません。

 

 

少しでも、その世界を体験していただくために、今回の記事では学生さんによく指導している関節可動域測定・訓練を行う際の注意しておきたいポイントを11個にまとめました。

関節可動域測定・訓練を丁寧に行えるように、これらの11個のポイントを意識してみてください。

 

 

また、学生さん同士で練習をする際に、以下に挙げるポイントについて互いにフィードバックをし合ってみても良いかと思います。

 

関節可動域測定・訓練の奥深さ・難しさ・魅力に触れていきましょう。

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント①『各関節の参考可動域を把握しておく』

関節可動域測定・訓練をする上で参考可動域は最も大切な基礎知識です。

実習では多くの指導者からも参考可動域を問われる機会があります。

必ず覚えておきましょう。

 

 

これ以上でも以下でも関節可動域に異常ありと判断されます。

ただ、後述しますが、【可動域の異常=問題点】ではないこともあわせて覚えておきましょう。

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント②『各関節の測定肢位の把握しておく。』

各関節で測定する肢位が異なりますよね。

ただ、患者様の中には体力の低下や痛み、疾患、身体能力的にその肢位が取れない方がいます。

そういった方も居ることも考慮して関節可動域測定・訓練を行う必要があります。

何度も姿勢を変えて測定し直したりすると、精神的にも体的にも負担が大きいです。

そんなことにならないよう、背臥位でできるもののリスト、座位でできるものリストなどをあらかじめ、まとめておくと良いでしょう。

だんだん慣れてくれば、頭の中で自然とできるようになりますから、慣れないうちは書き出していくと良いですよ。

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント③『エンドフィールを把握しておく』

他動運動の最終域で感じる抵抗感であるエンドフィール。

これを把握することは、関節可動域の制限因子を特定するため、または治療結果の効果判定に有効です。

ただ、最終可動域での感覚を評価するものなので、対象者の負担にならないよう愛護的に行うように心がけましょう。

 

まずはよく教科書に載っている『Cyriaxの分類』に当てはめてみましょう。

多くの理学療法士はこれを共通言語として用いています。

そのため、関節可動域測定・訓練を行う際にはエンドフィールを把握しておくと指導者との会話もスムーズに行えるでしょう。

 

『Cyriaxの分類』

①骨性:硬い。弾力がない。痛みなし。

  →正常な肘関節伸展で認められる。

②軟部組織接触性:弾力性あり。軟部組織(特に筋)が圧迫される衝突感。

  →正常な肘・股・膝関節屈曲で認められる。

③軟部組織伸張性:弾力性があるが硬いバネ様。

 →正常なSLR(下肢伸展挙上)、中手指節関節伸展で認められる。

④筋スパズム性:他動運動中に突然くる急な硬さ。痛みを伴うことが多い。

  →正常では起こらない。

⑤弾性制止性:跳ね返る感覚。

  →正常では起こらない。

⑥無抵抗性:構造的な抵抗感は無いが、対象者の恐怖感や痛みのために感じる抵抗。

  →正常では起こらない。

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント④『目的を明確にする』

よく実習生さんが陥ってしまうパターンなのですが、時間がないからといって、「角度」も「エンドフィール」も「制限因子」もいっぺんに終わらせようとしてしまうことがあります。

ただ、「角度」と「エンドフィール」「制限因子」の評価は本来、別々のものです。

手技としては一緒のタイミングで評価できるのですが、目的意識としては別々で評価してみてくださいね。

 

例えば、"ROM測定の時は角度を測定するだけ"ということを意識しておきましょう。

同様に、最終域を評価するときは"エンドフィール"のみ。

制限となる組織を評価するときは"制限因子のみ"です。

 

オススメの方法としては、

「エンドフィール」→「角度」→「制限因子」

の順で評価していきましょう。

 

「どこまでいけるかなー?」→「おっ!ここまでか!」→「んーなんでここまでなんだろう?」という流れができるからです。

 

 

たしかに学生さんが限られた時間のなかでこれらを全部評価するのは、至難の業だとは思います。

なので、慣れていないからこそ、各目的を明確にして、関節可動域の検査・測定・訓練を行ってみましょう。

どの評価も同じですが、速さよりも正確性と再現性が求められるからです。

どちらも求めたいならば、練習するほかありませんよ。

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント⑤『副運動を理解しておこう』

関節運動が行われる際に骨運動と共に引き起こる副運動。

関節が円滑に動くためには欠かせない運動の一つですね。

 

この副運動は関節可動域に制限がある場合、同様に異常な運動を呈することになります。

異常な副運動は関節面への障害を引き起こす可能性を高めてしまいます。

つまり、制限がある中で関節を無理に動かし続けると、そのまま関節へのダメージにも繋がりかねないのです。

 

 

また、副運動は本来なら筋肉や靭帯などの組織が正常な動きを"誘導"しているため、自身では制御できないものとなっています。

本来”誘導”している組織が破綻してしまっている場合(例えば麻痺や筋緊張亢進などで)、正常に"誘導"されずに動いてしまうことになります。

つまり、副運動はその関節の周囲にある組織によって大きく左右されることがわかります。

 

さらに、副運動は自分で動いた場合に限らず、他人から動かされたときにも起こります。

ということは、関節をあなたが動かす(他動運動)の時には、注意が必要であるということです。

あなたの徒手で正しく"誘導"していかないと、より関節を傷付けてしまう可能性があるのです。

 

関節軟骨は再生能力に乏しいため、一度傷つけてしまうと、修復が難しい組織です。

関節可動域測定・訓練の際には、無駄に関節を傷つけないためにも、副運動に注意しておきましょう。

 

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント⑥『患者様が安楽な姿勢かどうか確認する』

関節可動域測定・訓練をする際は患者様が安楽な姿勢かどうか確認しましょう。

人はバランスが悪い時に、身体をこわばらせてバランスを取ろうとします。

不安定な吊り橋の上で立つと身体は硬くなりますよね。

それと同じで、身体が不安定なまま測定・訓練していても、身体はこわばってしまうため、正常な動作はみられなくなります。

 

そのため、測定・訓練時はなるべく身体が安定し、リラックスした姿勢で行えるように工夫しましょう。

 

ポイントは「体と地面の接地面積を増やすこと」です。

接地面積が増えると身体はリラックスします。

”人をダメにするクッション”がいい例ですよね。

 

臨床ではそれを枕やタオル、クッションなどを用いてポジショニングやシーティング等を行っています。

 

例えば、円背の強い方が背臥位になる場合は、頭とモモが宙に浮いた状態(頭部伸展・頸部屈曲位と骨盤後傾位)になってしてしまうことがあります。

これでは常に腹筋しているようなもんです。

そんな辛そうな姿勢の中で測定・訓練してもまともな数値がでるわけがないですよね。

 

そこで、肩甲骨~頸部にかけてタオルを入れて枕を高くしたり、脚の付け根に枕を置いたりすると、宙に浮いていた頭とモモが浮かなくなります。

すると、常時腹筋の状態がなくなり、身体もリラックスできます。

 

人の身体は環境によって大きく変化をみせます。

なので、正確な関節可動域測定・訓練をしたければ、患者様が安楽な姿勢かどうか確認した上で行うことが良いでしょう。

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント⑦『体の使い方を確認する』

患者様の安静肢位を環境設定するのはもちろんですが、あなた自身の安静肢位も重要です。

よく「自分の緊張は相手にも伝わる」と言われていますよね。

 

それは関節可動域測定・訓練においても同様です。

あなたの姿勢が安定していなければ、そのこわばりが患者様にも伝わるのです。

 

そのため、関節可動域測定・訓練時の体の使い方を確認しておきましょう。

無理無茶な体勢ではないか。

バランスは取れているか。

長時間その姿勢で居られるか。

考えてみましょう。

 

改善策としては

足を少し広げて立つ。

腰を落とす。

ものによっかかる。

脇を締める。

などの工夫をしてみましょう。

 

これに関しては、鏡で自分の姿勢を確認してみたり、友達とフィードバックしあうとよいですよ。

他人に指摘されて初めてわかることもたくさんありますからね。

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント⑧『触れ方に気を付ける』

関節可動域測定・訓練は直接患者様に触れることになります。

触れるということは、本人からすると”動かされる”ことを意味します。

人によってはそれを快楽に思ったり、一方で不快に思ったりする方もいます。

 

先ほども人間は環境によって身体を変化させるといいましたが、”触られる”という環境変化にも人は敏感に反応します。

なので、関節可動域測定・訓練は触れ方一つで結果が変わってくるものなのです。

 

実習生さんに多いのは、声をかけずに急に触れてしまったり、緊張で指先に力が入りすぎていたり、、、といったことが見受けられます。

 

また、関節可動域測定・訓練は性的にきわどいところにも触れていかなければならない場合もあります。

人によってアウトなゾーンが違うので、対話の中で許容範囲を決めていきましょう。

これに関しては患者様との信頼関係で成り立っていくものですので、各自が気を付けていかなければなりません。

今のご時世ですから、十分にお気をつけください。

 

触れることに関しては、受け手(患者様)が感じることなので、自分ではよかれと思っても、、、という場合があります。

そのミスマッチを無くすためにも、友達同士で練習したり、患者様からフィードバックをもらうようにしてみるとよいでしょう。

 

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント⑨『目線を手元だけでなく全体的にする』

これは学生指導において最多を誇るのではないかというくらい、よく指導されるポイントです。

実習生さんは緊張からか、どうしても、関節可動域測定・訓練のときは測定部・訓練部のみを見つめがちになります。

すると、患者様からの大切なサインを見逃すことになります。

 

表情や緊張、こわばりの変化など、患者様はあなたに”触れられた”または”動かされた”ことに対する変化がみられるはずです。

信頼関係を育んでいくためには、そのサインを見たり感じたりすることが重要なポイントとなります。

 

特に患者様が負の感情を抱いたことに対して、何かしらの改善策を提示したり、声かけをしたりなどのアクションを取る必要かまあります。

関節可動域測定・訓練に限らずリハビリテーションを提供する際は、こちら側が一方的になってしまっては信頼関係もなにもありませんよね。

小さなことかも知れませんが、こうした積み重ねで信頼関係を構築していくのです。

 

なので、関節可動域測定・訓練をする際は、目線を手元だけでなく全体的にしていきましょう。

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント⑩『異常値=問題点ではないことを知っておく』

関節可動域を測定した際に、参考可動域に達しない異常値だったとき、"制限あり"と判断することができます。

しかし、これは制限があるという事実のみを示しているものであり、それが問題点に直結するかどうかは、また別の話となります。

 

長座体前屈が硬い人がいるように、我々健常者であっても、可動域制限はありますよね。

その中でもなんの支障もなく生活していますよね。

つまり、可動域制限の全てを問題点とするのはナンセンスということです。

 

関節可動域の異常値を問題点として挙げるには、ADL低下や疼痛の関係性が見出す必要があります。

ADLの低下や疼痛など、生活に支障をきたしていると判断できる評価が他にもあって、初めて可動域制限を問題点とするのです。

 

関節可動域測定はあくまで評価の一つです。

評価には、ほかにもMMTなどの筋力検査や感覚検査、脳神経検査、ADL検査などが挙げられますよね。

それら評価を総合的に考察していくのが理学療法士です。

一側面のみで判断しても、良い結果は生まれないでしょう。

 

関節可動域測定・訓練をする際は、可動域制限という異常値があっても、全てが問題点とならないことを覚えておいてください。

 

 

関節可動域測定・訓練(ROM)を行う際に注意しておきたいポイント11『イメトレを何度もする』

最後のポイントです。

関節可動域測定・訓練をする際は、必ず何度も何度もイメージトレーニングをしておきましょう。

 

どんな環境で、

どんな患者様に対して、

どのくらいの時間内に、

どの関節の角度を測定・訓練するのか…

などを繰り返しイメトレするのです。

 

患者様によっては、

円背が強くて背臥位が取れなかったり、

創部の関係で側臥位が取れなかったり、

体位変換に時間がかかったり、

介助を要したり、

座位保持ができなかったり、、、

様々な状況が考えられます。

 

 

実際にやってもらってから、「あちゃーできなかったわ…どうしよう…」と悩む実習生さんをたくさん見てきました。

そして、そんなときは時間が足りなくなってしまい、評価しきれずに終えてしまうのです。

欲しい情報が手に入らず、考察が進まない…

そんなことにも繋がっていきます。

 

臨床家は何人もの方々をみてきているので、それを経験値や知識量で代案を立ててカバーすることができます。

ただ、実習生のうちからそれが出来てくると、理想的でしょう。

 

そのためにも、ひたすらにイメトレしてください。

何度もイメトレをしましょう。

患者様と対面する時から全ての行程をシュミレーションするのです。

その準備こそが、関節可動域測定・訓練の質を決める大きな要素であることは間違いありません。

 

関節可動域測定・訓練で体力や時間を奪われすぎてはいけませんからね。

大切なのはそのあとの治療プログラムです。

なので、関節可動域測定・訓練では患者様の負担を極力抑えることができるよう工夫してみてくださいね。

 

 

長くなりました。

このようなポイントに気をつけながら、円滑に、かつ安全で正確に関節可動域測定・訓練を実施できるように取り組んでみてくださいね。

 

実際にやってみると、まだまだたくさんの気をつけなければならない点が出てくると思います。

もし悩んで進まない時は、どんどん指導者に頼りましょう。

また、指導者が行う関節可動域測定・訓練をよく観察してみてください。

患者様に合わせて対応を素早く変えていけるヒントをきっともらえるはずです。

 

そうして経験値を少しずつ積んでいきましょう。

関節可動域測定・訓練という理学療法士の基本技術ゆえに、あなたなりの配慮に配慮を重ねたものを提供し、他人との差をつけていきましょうね。

 

そのためにも以下の記事から実習全体の流れを知り、関節可動域測定・訓練の理解をより深めていきましょう。

 

 

 

 

最後まで読んでいただきありがとうございました。

引き続き【リハぶっく】をお楽しみください。

 

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